结直肠癌患者的腹腔镜治疗

2024年07月22日已有人阅读病友分享我想学蜂疗

在2000年时，西方国家超过70%的结直肠癌患者年龄已经> 65岁。近年来，我国的人口老龄化进程也逐渐加快，高龄结直肠癌患者的比例逐渐增加。以上海市为例，1972年上海城市人口中，>70岁的患者占全部结直肠癌患者的20.4% ， 1992年为32.7% ，而2003年则上升至51.2%，其中>75岁的患者占32.3%。因此，在人口老龄化不断增强的情况下，如何治疗高龄结直肠癌患者是临床面临的严峻问题。

在全世界范围内，人口老龄化已经成为各国关注的严峻问题。据世界卫生组织（WHO）预测，到 2050年，全世界将有20亿人年龄>60岁，占总人口的23%。与人口老龄化相伴随的是，老年结直肠癌患者的比例也在不断增加。

腹腔镜手术在结直肠癌外科治疗中的现状：

自Jacobs等首次将腹腔镜技术引入到结直肠癌治疗以后，国际上开展了数项腹腔镜治疗结直肠癌的大规模随机对照临床研究，如CLASSIC研究、 color研究、COST研究等。经过了十余年的时间，这些临床试验均报道了其近期和远期疗效。结果显示，腹腔镜治疗结直肠癌不仅与传统开腹手术有着同样的肿瘤近远端切缘和同样的淋巴结清扫范围和数目，而且在手术出血量、肠道功能恢复、住院时间和止痛药物的使用方面更具优势。

此外，在医患共同关心的肿瘤远期治疗效果方面，腹腔镜治疗结直肠癌不仅与开腹手术有着同样的5年生存率，在一些结肠癌患者中甚至有着更好的疗效，因此，腹腔镜手术巳经是结直肠癌治疗的趋势，并且在结肠癌患者中已成为推荐的手术方法。

高龄患者的临床特点：在既往的临床研究中，关于高龄的标准并不统一，>65岁、70岁、75岁或80岁均有。目前，WHO将60 ~75岁之间人群定义为年轻老年人，而将>75岁人群定义为高龄老年人，因此，高龄的概念多指>75岁人群。

与年轻人相比，高龄患者常伴有全身慢性疾病，如心脑血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、肾功能不全，手术的耐受性较低，术后容易出现慢性疾病、隐匿性疾病的急性发作，或重要器官和系统的功能衰竭。

此外，随着年龄的增加，机体组织、细胞的再生能力降低，导致术后机体功能恢复缓慢，吻合口和切口愈合延迟，容易出现吻合口瘘、切口裂开、切口感染等并发症。因而，对于老年患者来说，传统开腹手术的并发症发生率和死亡率随着年龄的增加而呈上升趋势。

腹腔镜手术在高龄结直肠癌患者中的疗效分析：早期有研究显示，高龄患者自身即常合并有肺部疾病，肺的顺应性、通气与换气功能均降低，而腹腔镜手术使用CO2气腹，可使膈肌上抬，进一步影响肺的通气和静脉回流，从而导致动脉血氧分压降低；CO2溶解入血后，导致CO2分压升高，可进一步抑制呼吸；另外，早期的腹腔镜手术时间长于开腹手术。因此，腹腔镜手术不适合>75岁的高龄结直肠癌患者a

随着腹腔镜手术研究的深入和技术的成熟，腹腔镜手术时间已大大缩短，且不长于开腹手术。而从腹腔镜手术的操作原理来看，腹腔镜手术仅需在腹部行数个穿刺切口，通过腹腔内充入CO2气体形成操作空间，利用体位改变来显露操作区域，与传统开腹手术相比，对内脏器官的暴露时间短、干扰少，生理功能扰乱轻，同时腹壁切口小，创伤反应、炎症反应轻微，患者全身机体状态更加稳定㈩’201。因此，理论上讲，高龄患者行腹腔镜手术应当较开腹手术更加安全。

与年轻患者相比，手术后心肺并发症增多是高龄患者的显著特点。有研究结果显示，与开腹手术相比，腹腔镜手术不仅不增加肺炎、冠心病等心肺并发症发生率，反而降低该类并发症的发生。卞正乾等监测了高龄患者行腹腔镜手术及开腹手术开始、术中1 h和术后1h的血气指标，结果显示，两组患者均未出现高碳酸血症，而腹腔镜组出现术后 24h和72h血气指标异常的患者（27.0%）明显低于开腹组（58.1%），并且腹腔镜组的血气异常主要为酸碱失衡和电解质紊乱，并未见高碳酸血症。

Gmiley等荟萃分析了国际上所报道的高龄结直肠癌患者的腹腔镜手术研究，结果显示，腹腔镜手术后肺炎和心脏病的发生率显著低于开腹手术（均/>=0.04）。对199例>80岁的高龄结肠癌患者进行了回顾性研究，其中83例患者行腹腔镜手术，116例患者行开腹手术，两组患者术前的合并症相似，合并症发生率很高，分别为89.7%和89.2%，腹腔镜组患者术后发生包含肺部感染、心血管疾病、泌尿系统感染、急性肾功能衰竭、静脉血栓和导管感染等并发症的比例（25. 3% ）明显低于开腹组（38.8%）。

除安全性以外，手术的根治性是决定治疗选择的关键因素。此外，吻合口瘘、切口感染、术中出血、术后住院时间等也是决定腹腔镜手术是否适用于高龄结直肠癌患者的重要因素。与年轻患者类锻，腹腔镜手术对高龄患者不仅有着与开腹手术相同的肿瘤治疗根治性，也有着损伤小和恢复快的微创优势。

Akiyoshi等比较了高龄患者腹腔镜手术与开腹手术所清扫的淋巴结数目（分别为16枚和15枚），两组没有差异，同时腹腔镜组患者排气恢复更快，术后住院时间更短（分别为19d和22d），而吻合口瘘、切口感染、吻合口出血和肠梗阻等总并发症的发生率差异无统计学意义。Grailey等荟萃分析结果显示，腹腔镜手术的出血更少，肠道功能恢复更快，切口感染率更低，术后住院时间更短，而两组患者的吻合口瘘发生率和围手术期死亡率无差异。

我院对同期行常规开腹手术治疗的55例高龄直肠癌患者和行腹腔镜辅助手术治疗的49例高龄直肠癌患者进行了研究。两组患者的高血压、糖尿病等术前合并症发生率无差异，手术时间差异无统计学意义，但腹腔镜组患者术中出血量和术后排气时间（分别为198 ml和3.26 d）均明显优于开腹手术组（分别为281 ml和4.27 d），并且两组患者的远端切缘和切缘均呈阴性，淋巴结清扫数目（分别为I3-3I枚和I3-I3 枚）差异也无统计学意义与国内外其他研究一致。

高龄结直肠癌患者行腹腔镜手术的禁忌证和注意事项：在高龄患者中，腹腔镜手术并不增加术后并发症的发生率。因此，与年轻患者一样，只要患者没有下述腹腔镜手术禁忌，均不应排斥腹腔镜手术：（I）不能耐受长时间气腹的疾病，如严重的心肺疾病或感染等；（2）可能难以控制出血的病情，如门静脉高压和凝血功能障碍；（3）腹腔镜技术受限的情况，如病理性肥胖和盆腹腔广泛粘连；（4）晚期肿瘤侵犯邻近脏器或肿瘤穿孔引起腹膜炎。

但应当注意到，高龄患者有着显著的伴随疾病特点，那就是心肺疾病发生率高，心功能及肺功能的储备要较年轻患者低。因此，在围手术期需特别注意以下几方面的处理：

（1）术前需注重心肺疾病的内科治疗，积极行雾化吸入、化痰治疗，可有效降低术后肺部感染的发生。

（2）尽可能缩短手术时间。

（3）术中保持气腹压力10~12 nunHg，减少膈肌上抬幅度，减轻对潮气量及心脏静脉回流的影响。

（4）术中加强心肺功能监测，定期检侧动脉血气分析，如CO2浓度过高，可排出腹腔镜气腹并暂停手术，从而降低CO2分压过高对呼吸和电解质平衡的影响。

（5）术中根据患者状况调节呼吸频率和潮气量，尽可能减小气腹对呼吸的干扰。

腹腔镜手术在未来高龄患者结直肠癌治疗中的展望：对于常伴有合并症的高龄结直肠癌患者来说，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术不仅有着同样的肿瘤根治效果，如淋巴结清扫数目和直肠癌的远端切缘长度等，还能降低术后心肺等并发症的发生，而且肠功能恢复更快，住院时间更短，近期疗效可靠，具有显著的微创优势。

因此，高龄不应成为腹腔镜手术的禁忌，积极对患者术前合并症进行评估和治疗，加强围手术期监护，腹腔镜手术安全可靠，应当成为高龄结直肠癌患者常规选择的手术治疗方式。但应当看到，目前报道的仅为高龄结直肠癌患者腹腔镜手术的近期疗效，且多为单中心、回顾性研究，而远期疗效尚有待进一步的多中心、大规模和前瞻性循证医学证据来证实。

我们相信，随着高科技腹腔镜产品的不断升级，腹腔镜手术规落化培训的进一步加强，以及结直肠癌腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜手术在高龄结直肠癌患者治疗中的作用必将更加明确，这一微创治疗手段也将为更多的患者带来益处。