“只有对引起癌症的慢性感染、吸烟、环境污染等进行全面预防，才有可能逆转癌症高发之势。这才是破解癌症社会负担的根本之道”。
 
在50岁这年，高俊山领教到生活狰狞残酷的一面——他被确诊罹患膀胱癌并发生肺转移。
 
高俊山是北京市通州区永乐店镇一大队村民。他告诉记者，他的父亲还需奉养，儿女尚未成家，他实在想不通为什么是他摊上这个“缺德病”。
 
高俊山觉得自己一家要被这个“缺德病”压垮了：“为了治病，我已经掏空家底，现在还欠着4万元外债，而且以后每个月的化疗就要1万多元，这笔钱从哪里来？”
 
《2012中国肿瘤登记年报》显示，高俊山所患的膀胱癌，其发病率位居全国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病率的第9位。这种与环境、生活方式有关的恶性肿瘤，死亡率呈上升势头。
 
高俊山的主管医生、中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科主任医师王子平告诉本刊记者，对转移性膀胱癌患者而言，全身化疗是目前能够延长其生命的主要治疗方法。
 
而高俊山遭遇的灾难，正越来越多地降临在普通人的生活中。全国肿瘤防治研究办公室副主任陈万青说，我国每年新发癌症病例约312万例，因癌症死亡约200万例。这意味着，全国每分钟可能就有6人被诊断患有癌症、4人死于癌症。
 
当越来越多的生命不得不跟治疗费用对峙，当新一轮医药卫生体制改革持续前行之时，人们会追问：社会能够为“又病又穷”的高俊山们提供哪些帮助？如果哪一天这样的情形落在我们的身上，我们会不会跟他一样感到无助？
 
癌症负担
 
高俊山是2012年2月因小便出血才下决心去潞河医院看病的。在潞河医院，他被确诊为晚期膀胱癌。
 
直至目前，膀胱癌仍是我国最常见的泌尿系统恶性肿瘤。
 
与膀胱癌一道，包括肺癌、胃癌、肝癌、食管癌等在内的癌症发病率正呈持续上升和年轻化趋势。
 
陈万青援引北京、天津、上海等11个肿瘤登记处自1988年至2007年的癌症登记数据说，我国居民的部分癌症发病率总体呈持续上升趋势，不同年龄段癌症发病的构成比呈现前移趋势，“这表明中国部分癌症发病有年轻化的趋势”。
 
世界卫生组织国际癌症研究署进一步预测，2010年，中国新发癌症病例数约298万人；到2020年，中国每年新发癌症病例数将激增至约388万人。
 
事实上，中国癌症的发病率在全球仍属中等偏低水平，令人忧虑的则是中国癌症的死亡率不断走高，且高于全球平均水平。
 
根据我国在上世纪70年代、90年代和本世纪初开展的三次全国性死因回顾调查，在上世纪70年代，我国每年死于癌症的人口约70万，在上世纪90年代初，我国每年死于癌症的人口已经大致为120万，到本世纪初的2004～2005年，我国平均每年死于癌症的人口再度攀升至约170万。
 
《中国卫生事业发展情况统计公报》显示，自2003年以来，癌症连续在城市居民死因中位居首位，在农村居民死因中居前三位。
 
世界卫生组织国际癌症研究署估计，中国恶性肿瘤世界人口标化发病率（181.0/10万）接近于世界平均水平（181.8/10万），但人口标化死亡率（124.6/10万）却高于世界平均水平（106.2/10万）17%左右。
 
与此同时，中国面临着“穷癌”（发展中国家癌谱）与“富癌”（发达国家癌谱）共存的局面，控癌形势十分棘手。
 
中国医学科学院肿瘤医院院长赫捷告诉《瞭望》新闻周刊，综合三次全国性死因回顾调查的结果可以看到，一方面，以发展中国家为主的消化道肿瘤在我国居高不下；另一方面，在发达国家居民中高发的肺癌、乳腺癌、结直肠癌等亦呈明显上升趋势。
 
癌症发病率、死亡率的不断升高，给中国造成的疾病负担十分惊人。
 
陈万青说，根据1993年第一次全国卫生服务调查结果，中国疾病的经济负担为3203亿元，占当年GDP的9.3%，到2003年，这个数字已经达到1.2万亿元，占当年GDP的10.3%。其中，癌症的直接经济负担为284.5亿元，间接经济负担为583.99亿元。“这意味着，癌症以868.49亿元的总数在疾病的经济负担中位居首位。”
 
显然，癌症“高发病、高死亡、高消耗”的势头，已经是社会的一大隐患。正是在这种形势下，公众不禁“谈癌色变”。
 
医生的尴尬
 
高俊山觉得他的家庭已经因为自己身患癌症而摇摇欲坠了。
 
在确诊晚期膀胱癌后，潞河医院的主管医生决定为高俊山施行电切治疗手术。
 
电切治疗手术是一种微创手术。手术用的膀胱镜（即电切镜）上带有电切环，当电流通过时，电切环能够切除膀胱肿瘤，并烧灼组织进行止血。
 
怀着巨大的心理压力，高俊山在潞河医院完成了3次电切治疗手术。
 
 “3次手术大概需要15万元钱，我自己花了8万多，这就基本掏空了家底。”高俊山说。
 
3次手术却没能稳住高俊山的病情，癌细胞仍然在他的体内慢慢滋长。
 
2012年12月，高俊山来到中国医学科学院肿瘤医院接受治疗。
 
在这里，高俊山不得不接受一个事实——目前唯一能够延长自己生命的，就是全身化疗。
 
高俊山的化疗周期大约每月一次，每一次所需检查、化验等费用大约1万多元。
 
今年，高俊山已接受7次化疗，费用总额近10万元。每次住院化疗，仅押金就需支付2万元。
 
高俊山的儿子大学毕业报名参军，为了给父亲治病，儿子把2万元优抚金和4年大学返还的约2万元学费全部取出。高俊山说，他是靠着儿子的钱才完成了今年的4次化疗，另外3次化疗，高俊山全靠借债——到目前为止，他已经向他叔叔家借了1万元，向小姨子家借了1万元，向自己妹妹家借了2万元。
 
除了向亲戚借钱，高俊山唯一的办法就是向政府求助。
 
王子平说，高俊山最初的两次化疗用药，使用的是常规化疗药物，该药属医保报销范围，高俊山的花费相对较少。然而，两次治疗结果显示，高俊山的病灶出现新的转移。这意味着，这些相对便宜的药物对高俊山疗效不好。
 
 “在这种情况下，我觉得如果仅仅因为这个药便宜、能报销，我就还让他继续使用这个药，既不符合医疗原则，也很不人道，因为这个药对他没有效果。”王子平表示。
 
科室在讨论高俊山的病情后，考虑用紫杉醇类药物进行后续治疗。
 
幸运的是，紫杉醇类药物对高俊山疗效确切，肿块开始缩小。但问题是：由于该药的说明书上并没有包括膀胱癌的适应症，尽管疗效显著，但按照目前医保政策，该药被列入自费药物范围，不能予以报销。
 
这让医生感到尴尬：“如果不给他换用药物，病人的治疗就没有其他机会，但是真的给他用这个药，对他来说又确实花费甚大。”
 
王子平也曾帮助高俊山打听有没有相关科研项目招募志愿者。“如果有相关科研项目，患者也恰好符合适应症，患者参加临床研究就能减免不少检查及治疗费，这是我们医生能够为患者做的努力。”
 
据王子平介绍，高俊山这样的情况并非个案。“比如，临床上有一种诊断叫做原发灶不明肿瘤，因为没有哪一种药物的适应症中包含有原发灶不明肿瘤，所以对这部分人而言，使用目前国际上广泛应用的化疗药物几乎都不能报销。医生知道他们其实挺‘冤’，但医生除了呼吁医保政策能考虑这些患者的情况，尽量为他们解决一些实际困难外，并没有太多办法。”
 
由于医科院肿瘤医院是三级医院，根据新农合相关报销政策，高俊山在这里发生的每一笔费用，都必须自行垫付，此后，对于超出起付线的费用，在扣除自费部分后，其余费用可按一定比例报销。
 
以高俊山最近一次治疗费用的报销清单看，这次发生在2012年12月的治疗，共发生医疗费用7382.95元，实际获得报销2825元，报销比例约为38%。
 
迫于住院押金、自行垫付、报销比例等的重重压力，高俊山夫妇向不少部门咨询求助。“我们经济条件不行，报销比例对我们来说还是少”，高俊山说，“我们想政府能不能让我们跟一些透析患者一样，享受二次报销待遇？”
 
完善大病医疗保障
 
事实上，高俊山夫妇渴望的长效性补偿政策已经进入决策者视野，政策层面的调整亦在进行之中。
 
2012年，国务院医改办副主任徐善长在中国网的在线访谈中谈到，根据工作人员在全国选取的涵盖东部、中部和西部不同地区的1亿样本数，综合考量经济社会发展水平的差异和医疗费用水平的差异等多方面因素后，估计中国大病的发生概率大致在千分之二到千分之四，按照城镇居民和新农合参保（合）人数测算，全国有200万～400万人。
 
这意味着，全国有200万～400万人在面临癌症等大病的侵袭时，可能跌入“因病致贫，因病返贫”的泥沼。
 
回首新一轮医药卫生体制改革4年来的征途，其最大的成果无疑是“全民医保”，即基本医疗保障制度已经覆盖95%的城乡居民。在基本医疗保障制度的庇护下，中国10亿多中低收入者，特别是8亿农民，终于挥别“小病拖，大病扛”的历史，进入“看病有报销”的阶段。
 
针对其中患有大病的人群，原有的“减震”措施为医疗救助制度。中国医学科学院肿瘤医院肿瘤流行病学研究室主任乔友林表示，目前各地民政部门都有大病医疗救助计划，即依托城镇居民（职工）基本医疗保险和新型农村合作医疗的结算平台，对困难人群在罹患癌症等重大疾病时实行大病医疗救助。不过由于救助标准一般由县/区人民政府确定，救助金额定得较低，通常在3万～5万元。因此，“对于高俊山这样的晚期癌症病人的治疗，仅仅是杯水车薪。”
 
为避免此类人群再次陷入经济困境，医改的决策者尝试完善大病医疗保障这一全民医保体系建设中的短板，设计专门针对大病的保险制度，解决公众实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。
 
2012年8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部等部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。根据这份文件，当参保（城镇居民医保、新农合）患者个人负担的医疗费用超过标准时，大病保险将对个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。
 
 “大病”的界定标准一般是指“家庭灾难性医疗支出”。
 
根据世界卫生组织对“家庭灾难性医疗支出”的定义，如果一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）以后家庭剩余收入的40%，就可以认为该家庭正在遭受灾难性医疗支出。
 
如果将家庭灾难性医疗支出换算成国内相应的统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入。此时，若无相应的制度安排进行合理报销、必要补偿，这些家庭就会因病致贫、因病返贫。
 
大病保险给予再次报销的“个人负担的合规医疗费用”，是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用。这意味着，类似高俊山在治疗中出现的非医保报销目录内的药品、治疗项目等，只要是合规的费用，均可报销。
 
不过，由于这份大病保险的文件还只是一个原则性指导文件，因此，在许多方面还没有设定全国统一的标准和比例。比如，对筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等的界定，都由地方政府确定。
 
但可以这样期望：当这一制度的效力渐渐传递到基层，高俊山能够获得必要的补偿后，他因“缺德病”受到的冲击就会有所减轻。
 
预防优先
 
与病后救济相比，如何让高俊山们避免癌症，显然更具价值。“合理报销只是政府责任的一个方面，国家应当从预防疾病的角度做更多工作。”乔友林说。
 
乔友林表示，40%的癌症可以预防，1/3的癌症可以通过早诊早治来治愈，其余的癌症病人可以通过镇痛等康复治疗来提高患者的生活质量。
 
美国于上世纪六七十年代开始采取各种恶性肿瘤防控措施，经过持续多年努力，美国恶性肿瘤死亡率逐年下降，到2000年前后，其发病率也开始出现下降。“美国的经验证明，癌症可防可控。”赫捷说。
 
国际通行的癌症预防办法是“三级预防”，即通过三道防线试图将癌症的负担降至最低：第一道防线是病因预防，重点在于搞清病因，提高机体抗癌能力，防患于未然；第二道防线是早期检查，重点在于查出癌前病变或早期癌症病例，将癌症消灭于萌芽状态；第三道防线是临床治疗，重点在于使用科学合理的治疗方法，延长患者生存时间并提高生存质量。
 
乔友林认为，预防癌症价值极大，因为某些癌症早期有警示信号，比如出现肿块、疼痛、出血、嘶哑及消化不良等，倘若政府在癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗方面下更大功夫，就会在降低癌症死亡率、提高癌症患者生存率及生存质量、减轻癌症社会经济负担方面取得明显成效。
 
在赫捷看来，政府在一级预防层面承担的责任更大一些。他认为，美国癌症的发病率从2000年左右开始调头下行，得益于他们从1972年尼克松政府时代开始推行的癌症防控计划，主要包括控烟、食品健康、控制污染、健康宣教、筛查早诊等手段。“因此，我国也要吸取这些成功经验，通过加大控烟力度，加强对大气污染、水污染的治理，加强对饮食健康的监测治理等措施，使中国肿瘤的一级预防取得成效。”
 
相对于针对病因的一级预防，赫捷认为，二级预防即早诊早治，已经被认为是目前防控癌症最有效的手段。
 
美国《财富》杂志曾刊文说，美国恶性肿瘤五年生存率已由30年前的50%提高到63%，增加的13个百分点归功于早期诊断和治疗。
 
赫捷以美国乳腺癌为例说，美国0-1期乳腺癌1985年占全部乳癌的比率是42%，1995年是56%，其早诊率的有效提高得益于三个方面：其一，政府在适龄妇女中大规模开展乳腺早诊筛查；其二，行之有效的早诊技术（乳腺钼靶照相）的发明和推广；其三，公众早诊意识的提高和对大规模早诊检查的顺应性提高。
 
然而，如何让“预防优先”的控癌策略在中国扎实“变现”，仍是一道难题。
 
以吸烟为例，吸烟作为目前最为明确的病因之一，但中国控烟工作进展缓慢，吸烟率居高不下。此外，伴随经济社会的发展，工业化、城镇化造成的环境恶化、生活习惯改变等，都是从“上游”控制癌症的障碍。
 
 “只有对引起癌症的慢性感染、吸烟、环境污染等进行全面预防，才有可能逆转癌症高发之势。这才是破解癌症社会负担的根本之道。”乔友林说。