癌症，制造着一个个庞大又惨烈的战场，错伤者难以计数。
 
根据全国肿瘤登记中心发布的《2012中国肿瘤登记年报》公布的数据，中国每年新发肿瘤病例约为312万例，平均每天发病8550人，全国每分钟就有6人被诊断为癌症。中国居民因癌症死亡的几率是13%，即每7-8人中有1人因癌死亡。
 
高发病率和高死亡率让公众闻癌色变。为防止漏查，癌症诊断范围日益扩大化，病患和医生也更倾向于采用激进的治疗方案，以防止复发。
 
矫枉过正的态度却往往导致癌症过度诊断和过度治疗，这目前正在成为新的杀手。
 
近期，美国最权威的癌症诊断机构——美国国家癌症研究所发布了系列报告，呼吁彻底改变对癌症的检测和治疗，癌症应该被重新定义。他们认为，在癌症筛查过程中可能检测到很多病变，这些病变不应该被称为“癌症”，过度诊断会引发病患心理恐慌，导致过度治疗，如切除手术和化疗等，造成不必要的伤害。
 
 “中国也存在过度诊断和过度治疗的情况。”第二军医大学东方肝胆外科医院肿瘤免疫与基因治疗研究中心主任卫立辛对财新记者表示，癌症所具备的“异质性”导致诊断和治疗的不确定性大大增加，而这种不确定性则为“过度诊治”埋下了隐患。
 
癌症即恶性肿瘤，它是由控制细胞分裂增殖机制失常而引起的疾病，癌细胞除了分裂失控，还会局部侵入周遭正常组织甚至经体内循环系统或淋巴系统转移到其他部位而危害生命。
 
癌症“异质性”是指同一肿瘤中可以存在很多不同的基因型或者亚型的细胞，因此，同一种肿瘤在不同的个体身上可表现出不一样的生长速度、侵袭能力、药物敏感性、治疗效果和预后反应。
 
除了癌症所隐含的不确定性，新技术的应用、认知理念的变化以及多种治疗方法的尝试，都使癌症诊断和治疗呈现出越来越敏感和多样化的趋势，加上医患关系的变化和利益驱使等原因，业界不乏观点认为，过度诊断和过度治疗已颇为普遍。
 
癌症早诊有风险
 
 “早发现，早治疗”的观念早已深入人心，这也是癌症筛检越来越普及，并上升为国家公共卫生政策的主要原因。
 
从2009年起，原卫生部和全国妇联就开始在农村开展妇女“两癌”（即宫颈癌和乳腺癌）检查项目，计划到2015年，为5000万农村妇女提供免费宫颈癌检查，为600万农村妇女提供免费乳腺癌检查。
 
2012年，原卫生部在北京、河北、辽宁等九个省市的城市人群中开展肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌和肝癌高危人群的评估、筛查和早诊早治，每省份完成危险因素调查和高危人群评估5万人，再对其中1万高危人群进行癌症筛查。
 
癌症筛检可以提早找出潜在未发现或早期无症状的癌症，主要包括筛检乳腺癌的乳腺摄影检查、筛检大肠直肠癌的粪便测试和大肠镜检查、筛检宫颈癌的子宫颈抹片检查、筛检前列腺癌的直肠摄护腺触诊和摄护腺抗原血液检查等。
 
“最终确定癌症的方式是活体组织切片。” 首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益对财新记者介绍说。通过活体组织切片，可以观察细胞分化程度和转移能力，这也是癌症病理学诊断的主要标准。
 
正常组织转变成肿瘤细胞需要经过一连串的过程。中国医院协会肿瘤医院管理分会主任委员、中国医学科学院肿瘤医院原院长赵平解释说，细胞分化程度和速度被称为细胞增生，根据其程度判断癌变几率。“但细胞增生的过程是可逆的，这就意味着是否会引发癌症难以准确判断。”
 
新技术和新设备的运用使细胞增生被敏感地捕捉到。2009年9月，《美国医学会杂志》有份名为《重新思考对乳腺癌和前列腺癌的筛查》的报告指出，恶性度非常低的癌症被诊断出来，导致了病患的恐慌和过度治疗；早期癌症的大量发现还使癌症发病率剧增，从而稀释了癌症的死亡率，并将其混淆为癌症的早期发现，不恰当地提高了治愈率。
 
例如，美国国立卫生研究院的监测和流行病学统计资料表明，造成前列腺癌发病率剧增的主要原因，是1986年美国FDA批准了前列腺癌特殊抗原血液检测（PSA）这一新的筛查技术。据估计，在1986年至2005年之间，因为PSA的普及，美国多了130多万前列腺癌病人，其中100万人以上接受了治疗。
 
类似的技术还有筛检甲状腺癌的CT扫描、超生和活检，筛检肺癌的脊髓CT扫描，筛检乳腺癌的乳腺X光片等等。“比如肿瘤标记物检查，很多健康人的数值也超标，呈假阳性，服用药物、代谢、过敏等情况都有可能造成数值偏高。”赵平介绍说，肿瘤标记物检查是观察癌症治疗效果的重要指标，由于检查方式过于敏感，很容易造成过度诊断和治疗。
 
好莱坞影星安吉利娜·朱莉的DNA筛查结果显示患乳腺癌几率高，她因而选择切乳防癌，这一新闻轰动一时。作为一项最新流行的检测技术，DNA筛查通常会出示的结果是患癌概率，对于很多“就怕万一”的公众而言，低概率仍然会导致恐慌和过度治疗。
 
“越早治疗越好已经是旧观念了。”卫立辛解释说，肿瘤恶性程度与细胞复发和转移能力有关，与大小无关，很多可逆的细胞增生被认为是癌前病变，而癌前病变又被称为“癌症”，甚至很多良性肿瘤也被认为具有转变成恶性肿瘤的风险。例如，大肠肿瘤、脑部肿瘤、卵巢肿瘤和胸腺瘤等，因为这些肿瘤有可能从良性转变成恶性，所以很多病患和医生会采取切除等治疗方法，甚至“有瘤就切”。
 
“不同癌症的自然病程差异性很大。”赵平解释说，自然病程是指不经过治疗自然生存的时间。“肝癌、胰腺癌的自然病程一般不到一年，甲状腺癌、前列腺癌的自然病程通常在十年以上，甚至很多人去世后尸检才发现患有癌症，但生前没有任何表现，也并非癌症致死。”
 
癌症的过度治疗
 
时至今日，癌症已非不治之症，但癌症的治疗办法仍并不成熟。
 
癌症可以经手术切除、化疗、放射线治疗、免疫治疗、单株抗体治疗或其他方法治疗，治疗方式的选择取决于肿瘤的位置、恶性程度、发展程度以及病人自身的身体状态，一些实验性治疗癌症的方法也在发展当中。
 
目前对于癌症治疗方式的探索，均是基于彻底清除癌细胞而不损害到其他正常细胞的思路。但手术切除的方式常因为癌细胞入侵和蔓延到邻近组织或远端转移而效果有限；化疗则难免令体内其他正常组织被药物毒性所伤；放疗的辐射也同样会伤害正常组织。
 
与此有关，据医生们介绍，癌症这个涉及多种细胞和组织的病症，不会像治疗一般疾病那样采用单一的治疗处方，而是会根据病程发展采用综合处方，以求达到最大效果。
 
相应地，“癌症治疗‘双刃剑’特性也就表现出来了。”卫立辛介绍说，切除手术会导致器官损伤，如乳房切除术、前列腺切除术等，有的手术是完全没必要的，有的手术则为最大化避免肿瘤再生和癌细胞转移，激进地扩大了切除面积。
 
新技术的发明和应用也常常被推上“神坛”。“比如伽玛刀，说是对人体正常组织无伤害，能集中射于病灶，一次性、致死性地摧毁靶点内的组织，但是没有副作用吗？这是有争议的。”支修益在接受财新记者采访时表示。
 
伽玛刀又称立体定向伽玛射线放射治疗系统，是一种融合现代计算机技术、立体定向技术和外科技术于一体的治疗性设备。放射治疗可用来治疗发生在各个部位的固态瘤，放射治疗所使用的辐射剂量取决于多项因素，如癌症种类、病患身体素质、周遭组织和器官的病程阶段等。
 
“医师和放射专家会小心计算所需要的放射线计量，并分多次进行，让健康组织在每次辐射线照射的间隔中能有机会恢复，但一定存在误差和误伤，这些副作用难以避免。”支修益表示。
 
癌症治疗除化学、放射、疫苗等西医疗法，还有中医中药等疗法，以及冥想、打坐、催眠等心理疗法，甚至有各种另类奇妙的特殊疗法。“中国的肿瘤治疗存在相当大的随意性和不规范性，许多患者没有得到正确治疗，不仅经济负担加重，甚至加速死亡”，前述不愿透露姓名的专家说。
 
与过度诊断相比，过度治疗的原因更加多样和复杂。
 
例如，医疗事故责任认定的不同也会导致癌症治疗方法的差异。美国对于甲状腺手术引起的喉返神经和甲状旁腺损伤不认定为医疗事故，而国内则不同。因此，国外医生可以相对大胆地为病人施行更彻底的手术，使病人获得更长期的生存，而国内医生相对更小心谨慎，不愿冒太大风险。
 
“过度治疗与病患心理有非常大的关系。”赵平说，听闻癌症，绝大多数病患和病患家属都会胆战心惊，为保住生命，一般愿意采取更加激进的治疗方法，以获得心理安慰，避免一切可能产生的后患和遗憾，甚至不惜过度治疗。
 
“如果医生提供比较保守的治疗方案，大多数病患和家属都不会同意，甚至认为是医生不负责任的表现。”赵平说，部分甲状腺癌、前列腺癌患者是可以终生携带不复发，没有必要治疗的，晚期癌症患者也是没有必要治疗的。“癌症到了晚期，加上放疗和化疗，只会增加病患痛苦，降低自身免疫力，缩短生存时间，加剧患者痛苦，何必又花钱又受罪呢？”
 
但在病患及家属的一再要求下，医生一般会放弃保守的治疗方案。“这里面有医疗责任归属和医患关系的问题，当然，说到底是病患及家属对医生医院不信任，所以不愿意听医生的意见，更愿意凭借自己的感受和判断来决定。”卫立辛说，违背病患及家属意愿的治疗方式很容易激化医患矛盾，病患一旦有不良反应，医疗纠纷就会随之而来。“作为医生，谁愿意承担这样的责任？”
 
癌症诊断和治疗代价高昂
 
过度诊断和治疗的弊端显而易见。大批“病人”没有必要地成为癌症患者，接受了切除、化疗等可能具有严重损害和后遗症的治疗。医疗系统和公共政策也在为此埋单。
 
不少医生认为，大量的人力物力和资源被配置到过度诊断和治疗上，影响了其他疾病的预防和治疗，甚至很多学术研究和临床指标因为过度诊断和治疗的虚增数据而受到影响，导致出现误导和误判。
 
“本就有限的资金，会被浪费和滥用，并且挤占了其他公共卫生项目的资金，导致整个预防、筛查和治疗体系效率的降低。”一位长期研究公共卫生资金投入的专家透露说，农村妇女“两癌”检查在业内很有争议，“尤其是乳腺癌筛查普遍采用手诊的方式，就是通过医生用手触摸来诊查，效率低下，漏诊误诊率很高，是很不合理的。
 
根据原卫生部公布的数据，农村妇女“两癌”检查项目三年间中央财政投入3.55亿元，共对1169万妇女免费进行了宫颈癌检查，对146万妇女免费进行了乳腺癌检查。项目地区宫颈癌及癌前病变阳性检出率为十万分之141.56，其中早诊率达91.7%；乳腺癌阳性检出率为十万分之48，其中早诊率达69.72%。
 
“这个早诊率和检出率都是远高于平均水平的。”上述专家介绍说，宫颈癌及癌前病变阳性检出率通常为十万分之100左右，乳腺癌阳性检出率为十万分之40以内。“之所以政策性筛查的检出率比较高，是为了保障资金使用效率，政府对筛检结果有考察指标，比如高危人群检出率、阳性检出率、早诊率等。为了达到指标，或者美化工作成果，筛查中出现过度诊断的几率就非常高。”
 
2012年11月，中央财政追加逾4000万元投入城市人群癌症的早诊早治。为开展卫生经济学评估，原卫生部医政司明确制定了考察指标，并对项目地区以抽查的方式展开考察，以计算成本效益。
 
“以检出率为考察指标，只会加剧过度诊断，使资金使用效率更低，并影响整个公共卫生项目资金结构的合理性。”前述不愿具名的专家表示，医疗体制、政策制定及卫生经济学考量等，都会成为导致过度诊断的重要原因。
 
原卫生部疾控局慢病处处长吴良有表示，2012年全年3.3亿元慢病专项资金中，近半数为癌症专项经费，约1.4亿元，其中逾9000万元为癌症高发区、农村地区癌症早诊早治经费，逾4000万元为新增城市癌症早诊早治经费。
 
医疗机构的利益驱动也不容忽视。 “部分医院存在过度治疗的情况，例如军队医院，还有将癌症科室承包出去的医院，这样的话，管理可控性就没有那么强，容易出问题。”支修益透露，“很多医院买了大型设备、先进仪器，与商家之间是有购置协议的，每年使用率要达到多少才能还清这些钱，所以必须有病患使用才能收回成本。”
 
抗癌药物与一般药物不同，这些药物旨在将某些受体、基因或关键蛋白作为“靶点”，像“精确制导”那样瞄准癌细胞，避免误伤正常细胞，而“靶点”的寻找要通过检测、诊断、观察等，通过专业医生判断和尝试不断的确定。“抗癌药物价格昂贵，而且不属于医保药物，专业性又极强，病患很容易被误导，很多医院为了牟利使用多种药物，看哪个能击中‘靶点’，而不是通过检测。”前述不愿具名的专家透露说，“乱箭齐发”取代了严谨的“对靶治疗”，造成了严重的浪费和误伤。
 
癌症诊断和治疗标准滞后
 
如何避免癌症的过度诊断和治疗？2013年7月29日，美国国家癌症研究所的一批专家在《美国医学会杂志》上发表报告《癌症的过度诊断和过度治疗：一个改进的机会》提出，一个办法是改变使用的术语，使之能够区分细胞增生、癌前病变、良性肿瘤和癌症等。美国国家癌症研究所所长瓦慕斯也呼吁，应加大对良性肿瘤、慢性发展肿瘤和恶性肿瘤等不同肿瘤的研究。
 
美国癌症协会首席医疗官奥蒂斯·布劳利表示：“我们需要21世纪的癌症定义，而不是过去一直使用的19世纪的癌症定义。”
 
对于某些敏感技术手段的普及所导致的过度诊断，美国相关机构已经紧急叫停。2012年5月22日，美国医师学会（ACP）的王牌杂志——《内科学年鉴》（Ann Intern Med）在线发表了美国预防服务特别工作组（USPSTF）关于前列腺癌筛查的最终推荐意见：不建议对美国任何年龄的男性进行前列腺特异性抗原（PSA）的筛查。理由是PSA存在着严重的过度诊断。
 
因过度诊断，筛查的必要性遭遇质疑。“筛查技术有助于发现癌前病变，有助于发现肿瘤，可以对早期潜伏的癌症给予针对性治疗。”赵平强调，筛查是有必要的，但医务人员对肿瘤及治疗的认识必须有所提高，从而向患者表述正确观点，避免不必要的恐慌和治疗。
 
癌症治疗标准的缺失被认为是癌症过度治疗的根本原因。实际上，原卫生部和中国抗癌协会早在1989年就已联合制定《常见恶性肿瘤诊治规范》，并在1998年推出“新编”版本。“由于时代局限，这两个规范缺乏循证医学的精神，再加上较长时间没有修订，因此容易造成国内没有标准的印象。” 中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员吴一龙说。
 
2005年，原卫生部、中华医学会和中国抗癌协会联合公布了《临床诊疗指南-肿瘤分册》。随后，美国癌症综合网络乳腺癌和非小细胞肺癌临床实践指南的中国版，以及其他几种主要癌症的美国癌症综合网络临床实践指南中国版也陆续推出。
 
“中国缺乏自己的研究资料，相关数据和论文很有限。”赵平表示，“中国标准”以学习西方标准为主，但实际上，癌症存在人种差异，中国肝癌发病人数占世界一半以上，而且很多是由乙肝造成的，中国女性乳腺癌发病的平均年龄为48.7岁，比西方提早了10年。“中国的治疗办法和效果肯定也存在差异，这就需要大量的学术研究和临床实践，以建立适合中国的治疗标准。”
 
另外，采取单病种综合诊疗的方式也将有效改善过度治疗的现状。“传统单科治疗体制存在诸多弊端，应该把外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、影像学家、病理学家、实验研究人员齐集在一个科室，共同处理癌症患者，这样可大大提高治疗效率和效果。”吴一龙表示。
 
过度诊断和过度治疗还与医疗体制的趋利性紧密相关。医学专家认为政府部门应促进医疗卫生体制、医药流通体制、医疗保险制度的“三医联动”改革。赵平认为，由此才能“理顺医疗体制，改革付费方式，切实实现医药分开，明确医疗责任，完善医保制度”。“这已经不是单纯的医学和科学问题了，涉及政策、法律、制度、经济、文化、心理、社会等各个方面。”赵平解释说，过度医疗一直很难界定，无法用量化指标来衡量，需要多方合力来解决问题。