蜂针治疗类风湿关节炎Meta分析

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原标题：蜂针治疗类风湿关节炎Meta分析

作者：周颖芳黄丽军刘步平

来源：
1. 广州医科大学附属第三医院，广东广州 510150；

2. 广州中医药大学，广东广州 510405）

摘要：目的：系统评价蜂针或蜂针联合其他疗法治疗类风湿性关节炎的疗效。方法：检索中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据资源系统(WanFangData)、中国知网(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)截止时间2016年3月29日的文献，评价文献质量并采用RevMan5.2.0软件进行Meta分析。结果：纳入文献11篇，共738样本；单用蜂针的总有效率高于布洛芬+中药制剂（P＜0.05）；单用蜂针与甲氨蝶呤，单用蜂针与甲氨蝶呤+塞来昔布的总有效率对比均无统计学差异（P＞0.05）；蜂针联合甲氨蝶呤与甲氨蝶呤，蜂针联合甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+美洛昔康与甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+美洛昔康，蜂针联合中药熏洗+芬必得+来氟米特+甲氨蝶呤与芬必得+来氟米特+甲氨蝶呤，蜂针联合中药外敷+青霉素+双氯芬酸钠与青霉素+双氯芬酸钠的总有效率均是前者显著高于后者（P≤0.05或P＜0.01）；蜂针联合养血通痹汤与非甾体类消炎镇痛药+激素，蜂针联合雷公藤与雷公藤的总有效率对比均无统计学差异（P＞0.05）。结论：蜂针联合常规西药疗法治疗类风湿关节炎有效且疗效优于对照组，但纳入研究的文献质量较低，需要更多高质量、大样本的随机对照试验进一步证实。

关键词：蜂针；类风湿关节炎；Meta分析；系统评价

类风湿关节炎（RA）是以多关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫疾病[1]，我国发病率约0.2%-0.93%[2]，有很高致残率[3]。未及时诊治患者二年、三年致残率分别为50%、70%，且平均寿命缩短10～15年[4]，给社会和家庭带来沉重负担。目前RA西医治疗以非甾体类抗炎药(NSAIDs)、镇痛药、抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素、生物制剂、植物药等为主，有一定疗效，但副作用多且严重[5]；生物制剂治疗取得重大突破，但价格昂贵且安全性值得警惕[6]。蜂针疗法将蜂毒的药理作用与针灸学原理相结合，具有消炎止痛、疏通经络的治疗作用，近年用治RA显示疗效优势、副作用少且费用低廉[7]，但疗效和安全性缺乏系统评估。本文通过对国内蜂针治疗类风湿关节炎的文献进行Meta分析，旨在评估其安全性和疗效，为临床推广应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：2016年3月29日前国内公开发表的蜂针治疗类风湿关节炎临床随机对照研究。②研究对象：有明确的诊断标准，第一诊断为类风湿关节炎，诊断标准参考1987年美国风湿学会ARA所规定标准或中华医学会风湿病学会·类风湿关节炎诊治指南。患者性别、年龄、病例来源不限。③干预措施：治疗组采用蜂针疗法或与其他疗法的联用，对照组采用非蜂针疗法。④结局指标：总有效率。

1.2 排除标准

①重复检出和发表的文章。②学位论文。

1.3 检索策略

计算机检索中国医学生物文献数据库（1978-2015）、万方数据库（1998-2015）、中国知网（1979-2015）、维普期刊数据库（1989-2015）。检索词为蜂针、蜂毒、类风湿关节炎、类风湿性关节炎。检索表达式：SU=（’蜂针’+’蜂毒’）*（’类风湿关节炎’+’类风湿性关节炎’）。文献截止2016年3月29日。

1.4评价方法

1.4.1数据提取

2名评价员独立提取数据、进行评价并交叉核对，研究意见一致则直接采用、有分歧则通过讨论或由第三位评价人员决定是否采用。

1.4.2质量评价

按Ccohrane协作网系统综述手册5.0版推荐使用的质量评价标准：偏倚风险评估工具,包括6个方面：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其它偏倚来源。针对每一项研究结果，对上述6条作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。①②⑤用于纳入研究的偏倚风险评估，其余3条则需针对每一篇纳入研究中的不同研究结果加以评估，强调同一研究中不同结果受偏倚影响程度不同。以上评价均由2位研究者独立进行、交叉核对，如有分歧则讨论达成共识（达不成共识则由第3名研究者决定是否纳入）。

1.5 统计方法

用RevMan5.2.0软件进行Meta分析。先对纳入的研究进行异质性检验，当各研究间异质性时（P＞0.1）采用固定效应模型；如各研究间存在异质性时（P≤0.1）尽可能找出异质性的来源，如不存在临床或方法学异质性，则采用随机效应模型进行合并分析。计量资料采用加权均数差（WMD）；计数资料采用相对危险度（OR），各效应量均用95％可信区间（CI）表示，P≤0.05认为差异有统计学意义。用漏斗图检验发表偏移，如图形对称则无偏移，反之则存在发表偏移。

2 结果

2.1纳入文献结果

共检索相关文献591篇，经阅读标题、摘要、全文后，按照纳入标准和排除标准最终共纳入文献11篇。详见图1

图1文献纳入流程图2.2研究特征

11篇纳入文献的特征见表1。

图1文献纳入流程图

注：周颖芳2012[8]，邓鸣2011[12]有多个对照组，根据研究需要选取所需对照组

2.3 纳入文献质量

纳入的11篇文献中，大多数质量不高；①随机方法：3篇采用随机数字表法[8]、[12]、[13]，7篇仅提及随机字样[9]、[10]、[11]、[14]、[15]、[16]、[18]，1篇未提及随机[17]；②随机分配方案隐藏：所纳入文献均未提及随机分配隐藏。③盲法：所纳入文献均未使用盲法。④失访退出：所纳入文献均未提及失访及退出情况。⑤基线可比性：8篇文献提及基线可比性[8]、[9]、[12]、[13]、[15]、[16]、[17]、[18]，3篇未提及[10]、[11]、[14]。具体各研究的偏倚风险分析见图2、图3.

图2 纳入文献的偏倚风险分析图3.偏倚风险总结

2.4结论

2.4.1蜂针治疗类风湿关节炎总有效率meta分析（见图4）。

图4结果显示，总样本量235例，其中蜂针132例，122例有效；对照组治疗103例，86例有效。有2项研究[8]、[9]比较蜂针与甲氨蝶呤的总有效率，异质性不明显（P＞0.1,I2=0%），选固定效应模型，合并效应量OR=2.10，95%CI(0.64,6.93)，Z=1.22（P=0.22），无统计学意义。有1[10]研究比较蜂针与甲氨蝶呤+塞来昔布的总有效率, OR=2.07，95%CI[0.18,24.15]，Z=0.58（P=0.56），无统计学意义。有1[11]研究比较蜂针与布洛芬+中药制剂的总有效率, OR=4.16，95%CI[1.07,16.20]，Z=2.05（P=0.04），有统计学意义。

图4蜂针治疗类风湿关节炎总有效率meta分析

2.4.2蜂针联合其他疗法治疗类风湿关节炎总有效率的Meta分析（见图5）

图5结果显示，总样本量503例，其中蜂针联合其他疗法263例，249例有效；对照组治疗240例，191例有效。有1项研究[12]比较蜂针+甲氨蝶呤与甲氨蝶呤的总有效率，OR=10.23，95%CI（1.12,93.34），Z=2.06（P=0.04），有统计学意义。有1项研究[13]比较蜂针+甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、美洛昔康与甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、美洛昔康的总有效率，OR=3.16，95%CI（1.03,9.69），Z=2.02（P=0.04），有统计学意义。有1项研究[15]比较蜂针+养血通痹汤与非甾体类消炎镇痛药及激素的总有效率，OR=1.62，95%CI（0.31,8.29），Z=0.57（P=0.57），无统计学意义。有1项研究[14]比较蜂针+雷公藤与雷公藤的总有效率，OR=7.25，95%CI（0.79,66.84），Z=1.75（P=0.08），无统计学意义。有2项研究[16]、[17]比较蜂针+中药熏洗+芬必得+来氟米特+甲氨蝶呤与芬必得+来氟米特+甲氨蝶呤的总有效率，异质性不明显（P＞0.1,I2=0%），选固定效应模型，合并效应量OR=8.36，95%CI(1.84,38.01)，Z=2.75（P=0.006），有统计学意义。有1项研究[18]比较蜂针+中药外敷+青霉素+双氯芬酸钠与青霉素+双氯芬酸钠的总有效率，OR=8.17，95%CI（0.96,69.56），Z=1.92（P=0.05），有统计学意义。

图5 蜂针联合其他疗法治疗类风湿关节炎总有效率的Meta分析

2.4.3发表性偏倚

本研究所纳入研究均为已发表的文献。应用Revmen5.2.0统计软件绘制漏斗图进行发表性偏倚的检测（见图6、图7）。结果显示图形不对称，引起这种不对称的原因可能是纳入研究质量较低或存在发表性偏倚。

图6 蜂针治疗RA总有效率发表偏倚漏斗图图7 蜂针联合其他疗法治疗RA总有效率发表偏倚漏斗图

3讨论

3.1蜂针治疗类风湿关节炎的疗效

类风湿关节炎属中医学“痹症”范畴。《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”痹症病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留经脉、关节、肌肉，致使经络闭阻不通[19]。《灵枢·九针十二原》指出“以微针通其经脉，调其气血”为痹症的治疗指明基本治疗法则。蜂针疗法一方面通过活蜂螫刺人体经络腧穴。通过刺激经络腧穴，激发经气运行，而发挥经络的调节作用[20]。从整体调节RA患者脏腑功能，产生疏通经络的作用。另一方面：蜂毒具有多种多肽类物质，少量蜂毒可以抑制各类炎症因子的表达，从而产生抑制炎症反应进程[21]。

本研究比较蜂针或蜂针联合其他疗法（常规西药或中药）与常规西药或中药治疗类风湿关节炎的疗效。Meta分析的结果显示蜂针联合常规西药疗法治疗类风湿关节炎有优势；单用蜂针治疗类风湿关节炎与常规西药对比无统计学差异。但尚需更多大样本随机对照试验证明。

3.2本研究的局限性与展望

本研究纳入11篇蜂针治疗类风湿关节炎的文献，文献的方法学质量不高。表现有8项研究未描述具体随机方法及细节；11篇研究中均未描述随机方案隐藏；11篇文献未表明是否采用盲法；11项研究未描述失访与退出情况；纳入的研究质量较差，会导致结果偏倚。此外，由于纳入研究的样本量较小，易产生抽样误差。本研究表明蜂针联合其他疗法治疗类风湿关节炎有较好的疗效。但纳入研究文献质量较低，还需高质量、大样本、多中心的随机临床研究用以进一步验证。建议在今后设计随机对照试验时，应在循证医学的指导下，严格按照Cochrane协作网提供的偏倚风险评价标准来指导研究方案的设计与开展，以期为蜂针治疗类风湿关节炎优越性提供强有力的证据。

参考文献

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