蜂疗网“带毒”的中成药，你还在给孩子用吗？
中药材滥用事关公众生命健康，都来看看。
大家所熟知的电视剧《甄嬛传》中有这样一个情节：雍正为求身体康健而服食金丹，宁嫔为了复仇，以迷情香配朱砂给雍正服用，导致他身体日益虚弱，中毒而亡。虽然只是电视剧情节，历史真实性不得而知，但现实中我们也得清楚认识一点：朱砂的毒性长期蓄积，确实会致命！
朱砂火煅等同砒霜，长期毒性却被忽略
朱砂为硫化物类矿物辰砂，经水飞炮制后入药，有清心镇惊、安神解毒的功效，临床主要用于心悸易惊、失眠多梦、视物昏花、口疮、喉痹、疮疡肿毒等证。朱砂入药始载于秦汉时期的《神农本草经》，已经有2000多年的用药历史了，它也是古人追求长生不老发明炼丹术的主要原料之一。
关于朱砂的毒性，古籍其实早有记载——《本草纲目》 : 入火则热而有毒 ; 《本草经疏》 : 若经伏火及一切烹炼，则毒等砒、硇，服之必毙。两书对朱砂使用不当的急性中毒认识是正确的，且明确说明朱砂火煎火煅会产生剧毒。但对朱砂导致慢性中毒的弊端，却基本上没有正确认识。只有少数古籍记录了慢性中毒的症状，如《本草备要》谓 : “多服令人痴呆”。
到了现代，直到1977 年以前，中国药典各版还均不认为朱砂有毒。然而，随着长期服用朱砂制剂毒的报道不断增多，自1985版中国药典起确认了朱砂有毒，但认识模糊；到了1995版的中国药典对朱砂毒性认识有所提高，将朱砂的日用量由 0.3~1.5 g 降至 0.1~0.5 g，并删去含毒性成分可溶性汞盐较高的干研成粉的朱砂炮制品，只保留了水飞法炮制的朱砂粉。
朱砂中毒致死的部分报道案例
目前，朱砂的临床应用依然很广泛，2015年版 《中国药典》含朱砂的成方制剂非常多，达70种。研究表明长期大剂量使用朱砂会导致汞等有害元素在体内蓄积，造成肝、肾功能严重损害，并有可能损害人体血液系统和神经系统。但是实际使用中，大多数人对于朱砂的长期毒性却没有深刻的认识。
朱砂中的汞不会被人体吸收，真的吗？
HgS 是朱砂的主要成分，HgS 不溶于水，机体很难吸收。因此，有研究认为 HgS 不是朱砂的有效成分，而且由于HgS不被人体吸收，并不会造成严重危害。真的是这样吗？
实际上，除了不溶性的HgS，朱砂中还含有少量的游离汞和可溶性汞。因此，尽管朱砂和HgS 几乎不溶解，但口服后仍有少量汞能被胃肠道吸收，并分布于血液和全身多数主要脏器，长久服用朱砂造成的慢性汞蓄积中毒的报道并不罕见。
炮制品质量参差不齐，缺乏具体标准规定：
另外，朱砂不同炮制品中可溶性汞和游离汞的含量差异非常大，而这 2 种汞成分对人体毒性很大，中国药典（2000 版）和（2005 版）对药用朱砂都规定不得检出水可溶性汞盐，但没有规定对游离汞和酸可溶性汞盐的限量标准。中国药典（2010 版）对此没有作出回答，且仍不要求检测游离汞和酸可溶性汞盐，缺乏严格参照标准。而中国药典（2015 版）采用测定总汞的含有量为标准，这对于含有朱砂中药制剂中汞的限量往往没有参考尺度。
朱砂毒性机理和中毒表现：
汞可以经胃肠道、呼吸道和皮肤吸收。人体组织对汞具有高度亲和力, 进入体内的汞清除很慢，易蓄积，肝脏和肾脏的汞蓄积最为明显。汞可在肾脏中聚集,并且经肾脏排泄,因此肾脏对汞特别敏感。
尽管朱砂溶解度极小，但是实验证明[2]，动物灌胃朱砂后，血液和尿液中的汞浓度显著增高，这也说明了朱砂中的少量汞可经胃肠道吸收。当人体汞积蓄量达100mg 时，即有神经毒性表现，重者引起循环衰竭乃致死亡[5]。
急性中毒可能由于用火直接加热朱砂形 成汞蒸气后经呼吸道吸收或大量朱砂加热煎煮后内 服而引起胃肠道吸收大量汞而中毒。急性中毒主要表现为急性胃肠炎和肾脏损害的症状：包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻,严重者出现脓血便、少尿、无尿、尿毒症、昏迷、死亡等[3]。
而长久服用朱砂造成的慢性汞蓄积中毒更为多见。慢性中毒者表现有黏膜损伤（口腔金属味、口腔黏膜溃疡、牙龈炎）、胃肠炎（吐血样物、腹痛、腹泻） 、神经损害（视物模糊、精神紊乱等）、肾功能损害（少尿、无尿、肾功能衰竭）等[3]。
含朱砂的中成药大多用于小儿，说明书却指向不明
朱砂小儿中成药中使用频率较高，用于治疗小儿高热、小儿惊风等，《中国药典》（2015年版）纳入含朱砂的儿科中成药有28 种。
不得不注意的是，朱砂小儿中成药多，而且还存在一些问题。例如主治写明用于小儿，而用量却是成人的药量，用量同年龄的关系规定不清或规定不全，按 《中国药典》凡例的规定，如无特殊说明用量是指成人 1 日常用剂量。
例如，香苏正胃丸主治是 “用于小儿暑湿感冒，症见头痛发热、 停食停乳、腹痛胀满、呕吐泄泻、小便不利” ; 用法用量写的是：“口服，1 次 1 丸，1 日 1 ～ 2 次; 周岁以内小酌减。”因此，按照此规定，香苏正胃丸只用于小儿却用了成人用量 ( 1 次1 丸) ，而且周岁以下用量不明确，周岁以上也未规定能否使用及用量，存在明显的不合理性及潜在的危害性[4]。
另外，成人用量后面仅写“儿童酌减”或 “小儿酌减”，但是如何酌减，无据可依，无具体用量与年龄的关系，难以保障儿童用药的安全性与有效性。
这样的疏忽会造成什么潜在后果呢？我们知道儿童与成年人不同，儿童由于身体尚未发育完全，药物代谢的能力往往不如成年人。而且不同年龄阶段的儿童生理特征、脏器发育程度、肝肾解毒排泄功能、 血脑屏障作用等均有所不同，对药物的反应也不同。因此，存在潜在风险的小儿用药更应严格规定，慎重使用。
除了含汞化物的朱砂，含砷的雄黄也会造成人体慢性砷中毒，同样在小儿用药中很常见。
表1：含朱砂和雄黄的小儿中成药
2007年，汞含量超标11.7万倍的复方芦荟胶囊在英国被处罚；2009年，香港“回春堂”五宝丸的汞含量超标，香港政府呼吁市民不要购买；2012年，湖北省武汉中联药业生产的安神补脑丸在港被查出汞含量超标55倍，在香港遭到禁止。既往的案例说明含汞中成药不一定都能达到安全标准，甚至严重超标。
因此，临床上，我们使用含朱砂、雄黄等含有毒矿物药的中成药时需慎重考虑，不得长期服用，也不能短期反复服用，更应该提高药品说明书的规范性和科学性。另外，我国中药安全性评价工作滞后于质量标准，自己更应该当心使用。
参考文献：
[1] 张明发. 关于对《中国药典》朱砂及含朱砂中成药有关标准的探讨[J]. 抗感染药学, 2014(2).
[2] Yeoh T S, Lee A S, Lee H S.Absorption of mercuric sulphide following oral administration in mice.Toxicology , 1986, 41.
[3] 梁爱华[1], 商敏凤[1]. 朱砂的毒性研究概况[J]. 中国中药杂志, 2005(4).
[4] 刘好, et al. 含朱砂和雄黄小儿类中成药的药效与安全性研究进展[J]. 中成药, 2018, 40(10):151-156.
[5] 高元庆. 毒性中药朱砂的安全性分析[J]. 临床合理用药杂志, 2014(4):78-79.
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大家所熟知的电视剧《甄嬛传》中有这样一个情节：雍正为求身体康健而服食金丹，宁嫔为了复仇，以迷情香配朱砂给雍正服用，导致他身体日益虚弱，中毒而亡。虽然只是电视剧情节，历史真实性不得而知，但现实中我们也得清楚认识一点：朱砂的毒性长期蓄积，确实会致命！
朱砂火煅等同砒霜，长期毒性却被忽略
朱砂为硫化物类矿物辰砂，经水飞炮制后入药，有清心镇惊、安神解毒的功效，临床主要用于心悸易惊、失眠多梦、视物昏花、口疮、喉痹、疮疡肿毒等证。朱砂入药始载于秦汉时期的《神农本草经》，已经有2000多年的用药历史了，它也是古人追求长生不老发明炼丹术的主要原料之一。
关于朱砂的毒性，古籍其实早有记载——《本草纲目》 : 入火则热而有毒 ; 《本草经疏》 : 若经伏火及一切烹炼，则毒等砒、硇，服之必毙。两书对朱砂使用不当的急性中毒认识是正确的，且明确说明朱砂火煎火煅会产生剧毒。但对朱砂导致慢性中毒的弊端，却基本上没有正确认识。只有少数古籍记录了慢性中毒的症状，如《本草备要》谓 : “多服令人痴呆”。
到了现代，直到1977 年以前，中国药典各版还均不认为朱砂有毒。然而，随着长期服用朱砂制剂毒的报道不断增多，自1985版中国药典起确认了朱砂有毒，但认识模糊；到了1995版的中国药典对朱砂毒性认识有所提高，将朱砂的日用量由 0.3~1.5 g 降至 0.1~0.5 g，并删去含毒性成分可溶性汞盐较高的干研成粉的朱砂炮制品，只保留了水飞法炮制的朱砂粉。
朱砂中毒致死的部分报道案例
目前，朱砂的临床应用依然很广泛，2015年版 《中国药典》含朱砂的成方制剂非常多，达70种。研究表明长期大剂量使用朱砂会导致汞等有害元素在体内蓄积，造成肝、肾功能严重损害，并有可能损害人体血液系统和神经系统。但是实际使用中，大多数人对于朱砂的长期毒性却没有深刻的认识。
朱砂中的汞不会被人体吸收，真的吗？
HgS 是朱砂的主要成分，HgS 不溶于水，机体很难吸收。因此，有研究认为 HgS 不是朱砂的有效成分，而且由于HgS不被人体吸收，并不会造成严重危害。真的是这样吗？
实际上，除了不溶性的HgS，朱砂中还含有少量的游离汞和可溶性汞。因此，尽管朱砂和HgS 几乎不溶解，但口服后仍有少量汞能被胃肠道吸收，并分布于血液和全身多数主要脏器，长久服用朱砂造成的慢性汞蓄积中毒的报道并不罕见。
炮制品质量参差不齐，缺乏具体标准规定：
另外，朱砂不同炮制品中可溶性汞和游离汞的含量差异非常大，而这 2 种汞成分对人体毒性很大，中国药典（2000 版）和（2005 版）对药用朱砂都规定不得检出水可溶性汞盐，但没有规定对游离汞和酸可溶性汞盐的限量标准。中国药典（2010 版）对此没有作出回答，且仍不要求检测游离汞和酸可溶性汞盐，缺乏严格参照标准。而中国药典（2015 版）采用测定总汞的含有量为标准，这对于含有朱砂中药制剂中汞的限量往往没有参考尺度。
朱砂毒性机理和中毒表现：
汞可以经胃肠道、呼吸道和皮肤吸收。人体组织对汞具有高度亲和力, 进入体内的汞清除很慢，易蓄积，肝脏和肾脏的汞蓄积最为明显。汞可在肾脏中聚集,并且经肾脏排泄,因此肾脏对汞特别敏感。
尽管朱砂溶解度极小，但是实验证明[2]，动物灌胃朱砂后，血液和尿液中的汞浓度显著增高，这也说明了朱砂中的少量汞可经胃肠道吸收。当人体汞积蓄量达100mg 时，即有神经毒性表现，重者引起循环衰竭乃致死亡[5]。
急性中毒可能由于用火直接加热朱砂形 成汞蒸气后经呼吸道吸收或大量朱砂加热煎煮后内 服而引起胃肠道吸收大量汞而中毒。急性中毒主要表现为急性胃肠炎和肾脏损害的症状：包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻,严重者出现脓血便、少尿、无尿、尿毒症、昏迷、死亡等[3]。
而长久服用朱砂造成的慢性汞蓄积中毒更为多见。慢性中毒者表现有黏膜损伤（口腔金属味、口腔黏膜溃疡、牙龈炎）、胃肠炎（吐血样物、腹痛、腹泻） 、神经损害（视物模糊、精神紊乱等）、肾功能损害（少尿、无尿、肾功能衰竭）等[3]。
含朱砂的中成药大多用于小儿，说明书却指向不明
朱砂小儿中成药中使用频率较高，用于治疗小儿高热、小儿惊风等，《中国药典》（2015年版）纳入含朱砂的儿科中成药有28 种。
不得不注意的是，朱砂小儿中成药多，而且还存在一些问题。例如主治写明用于小儿，而用量却是成人的药量，用量同年龄的关系规定不清或规定不全，按 《中国药典》凡例的规定，如无特殊说明用量是指成人 1 日常用剂量。
例如，香苏正胃丸主治是 “用于小儿暑湿感冒，症见头痛发热、 停食停乳、腹痛胀满、呕吐泄泻、小便不利” ; 用法用量写的是：“口服，1 次 1 丸，1 日 1 ～ 2 次; 周岁以内小酌减。”因此，按照此规定，香苏正胃丸只用于小儿却用了成人用量 ( 1 次1 丸) ，而且周岁以下用量不明确，周岁以上也未规定能否使用及用量，存在明显的不合理性及潜在的危害性[4]。
另外，成人用量后面仅写“儿童酌减”或 “小儿酌减”，但是如何酌减，无据可依，无具体用量与年龄的关系，难以保障儿童用药的安全性与有效性。
这样的疏忽会造成什么潜在后果呢？我们知道儿童与成年人不同，儿童由于身体尚未发育完全，药物代谢的能力往往不如成年人。而且不同年龄阶段的儿童生理特征、脏器发育程度、肝肾解毒排泄功能、 血脑屏障作用等均有所不同，对药物的反应也不同。因此，存在潜在风险的小儿用药更应严格规定，慎重使用。
除了含汞化物的朱砂，含砷的雄黄也会造成人体慢性砷中毒，同样在小儿用药中很常见。
表1：含朱砂和雄黄的小儿中成药
2007年，汞含量超标11.7万倍的复方芦荟胶囊在英国被处罚；2009年，香港“回春堂”五宝丸的汞含量超标，香港政府呼吁市民不要购买；2012年，湖北省武汉中联药业生产的安神补脑丸在港被查出汞含量超标55倍，在香港遭到禁止。既往的案例说明含汞中成药不一定都能达到安全标准，甚至严重超标。
因此，临床上，我们使用含朱砂、雄黄等含有毒矿物药的中成药时需慎重考虑，不得长期服用，也不能短期反复服用，更应该提高药品说明书的规范性和科学性。另外，我国中药安全性评价工作滞后于质量标准，自己更应该当心使用。
参考文献：
[1] 张明发. 关于对《中国药典》朱砂及含朱砂中成药有关标准的探讨[J]. 抗感染药学, 2014(2).
[2] Yeoh T S, Lee A S, Lee H S.Absorption of mercuric sulphide following oral administration in mice.Toxicology , 1986, 41.
[3] 梁爱华[1], 商敏凤[1]. 朱砂的毒性研究概况[J]. 中国中药杂志, 2005(4).
[4] 刘好, et al. 含朱砂和雄黄小儿类中成药的药效与安全性研究进展[J]. 中成药, 2018, 40(10):151-156.
[5] 高元庆. 毒性中药朱砂的安全性分析[J]. 临床合理用药杂志, 2014(4):78-79.
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